论辨证论治中应注意的问题
裴永清
一、不被西医诊断病名所拘泥
学习《伤寒论》的主要目的是学好辨证论治，学以致用。辨证论治过程即是诊断和治疗的全过程。是通过理、法、方、药四个中心环节来完成的。但是，当前中医辨证论治疾病，遇到了前人没有遇到的问题，其中首要提出的就是中医药在临床实践中怎样对待现代医学的诊断病名、检测报告、药物及化疗和放疗等。如果我们对现代与医学的内容没有自己的正确认识，会干扰中医药的辨证论治，甚至处于盲然无措的境地。譬如，西医诊断为“霰粒肿”的眼病，从现代医学角度认为本病为肉芽肿，药物治疗无济于事，只能采用手术切除治疗本病。姑且不提手术切除治疗本病并不是最理想的方法、切除后还可以在眼睑其他部位出现霰粒肿、或者在原切除部位再次长出霰粒肿，多次切除尚可留下伤疤。如果我们被西医的只能手术切除，药物治疗无济于事的认识所拘泥，中医用药物治疗本病也就成了泡影。然而事实并非如此。笔者用中医理论来认识本病，并立足于中医的理、法、方、药辨证论治，不被西医之所囿，治疗本病多例，均告痊愈。因本病的病位就在上下眼睑上，长出一个或多个不等，大小不一的”肉芽”,笔者所见最大的有0.5厘米×0.5厘米的,最多的有在双眼睑长出四个肉芽来,色红。从中医角度看,眼睑这个部位属脾经所辖,其形红肿说明有热有湿、乃脾经湿热所害。遂投泻*散加味：藿香3克，栀子6克，生石膏15克（先煎），防风6克，生甘草3克，蒲公英15克，地丁10克，连翘6克，生薏仁15克。因本病多见于儿童，故其用量较轻。便秘者酌加酒*1.5克至2克。笔者所治8例，均连续用药2周后见效，继服2个月，霰粒肿清退。其中有2例停药后半年余复发，仍投原方治之而愈。这就说明，中医有自身的特色，不要拘泥于西医诊断或认识而束缚了手脚。
二、疑难杂症，要守法守方，坚持治疗
在千变万化的疾病中，疑难病症的治疗甚是棘手。然而中医在治疗疑难证上有着一定优势和特点。譬如常见的肝硬化、慢性肾炎、萎缩性胃炎、发热不退、尿*症、重症肌无力等，西医药的治疗常无理想方法，而中医药在治疗某些西医药治疗不理想的疾病时，常可获得显著疗效。但对待疑难病，特别是慢性难治病，中医药在辨证论治准确的前提下，要有信心、守法守方，坚持长期服药，可收到满意效果。譬如：笔者曾曾治疗一位袁姓男患，因患胃癌而切除四分之三的胃，术后一在残留胃中又发现1.0厘米×1.0厘米的浸淫性肉芽肿，属良性，因苦于再次手术而转诊于中医。笔者闻其患癌、不敢接治，只应允缓解其胃痛，增进饮食为目的。观其舌脉，一派脾胃气虚之象，食少纳呆、语声低微、气短懒言，面色淡白无华、发稀而枯，唇舌色淡，脉沉弱。遂书健脾丸方加减做汤剂，一日一剂，因其胃痛和呃逆，加高良姜，香附各3克，制刺猬皮6克，制九香虫6克。连用12剂、胃痛大减，食欲有增，面色转佳，继以原方加减治疗半年有余，病人去复查，胃镜报告证明其肉芽比治疗前明显缩小至0.6厘米×0.5厘米。病人信心倍增，又坚持治疗8个月，复查胃镜，报告胃粘膜有局部充血，肿物已消失。数月后该患者因工作去日本、在日本作胃镜检查，未发现肿物。病人前后用药约2年，正常工作，偶有不适，仍以原方调治则愈。
笔者不敢狂言癌症的治疗，然通过本例治疗过程，可见中医辨证论治难治病证，要守法守方，坚持治疗。
三、不拘泥于药物实验报告
通过现代科学方法、动物实验、药理分析等手段，对中药单味的研究，取得了很多成绩，这是可喜的。但中医在辩证论治疾病过程中切不可盲目地生搬硬套。例如，夏枯草、有降压作用，葛根有扩张冠状动脉作用，丹参活血而扩冠状动脉和脑血管的作用，因而在临床中凡诊为高血、冠状动脉供血不足，脑血管病等，则不分寒热虚实之情，有无痰瘀气滞之候，随手用之，多徒劳无益甚或起相反的作用。使用中药治病，到目前为止，尚应严格遵守辨证论治原则。现代医学对某些疾病提出来新的认识，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、过敏性疾病等与免疫功能有关，于是有人就根据人参、*芪、当归、枸杞、山药等能提高人体免疫力，而滥用于上述诸病的治疗，结果效果不理想。
余曾治毕姓男患，27岁，汽车司机，患血小板减少性紫癜，血小板计数为3万，医院接受住院治疗，应用激素疗法，紫癜暂时得到控制。出院后遵医嘱坚持用激素1年以上，病人面部浮肿体胖、多毛，食量大增，面部出现潮红，疖肿散在于头顶部、血小板仍3万。余查其体丰多湿、舌苔*腻、舌体胖大、舌质紫暗，时有鼻衄或齿衄现象，诊为血中湿热挟瘀，治以清热凉血散瘀利湿之法：水牛角粉30克（先煎），赤芍12克，丹皮10克，白茅根30克，连翘10克。丹参12克，当归10克，赤小豆30克（打），水红花子10克，大*1克，苍术12克、白术12克、*柏12克，川牛膝18克，生薏仁30克（因紫癜出现以下肢为主，色红而暗，故加四妙之法）。连服上药七剂，衄止。续服原方加减3个月，（激素在服中药后二周减停成功），查血象正常、血小板14万，无任何临床症状，停药观察一年余，健康工作。
本例虽属血小板减少性紫癜，与免疫功能有关，但在治疗过程中并没有一味追求补益气血阴阳的意思，而血小板恢复正常。这就说明中医药治病不直接治气表象（免疫功能），而是治病之本，寻找影响免疫功能的原因（血中湿热挟瘀）而治之。类似这种性质的其他疾病很多，均可以治病求本的原则治之，是可见辨证论治之重要性。
四、诊断与治疗要四时相参
天人相应的观念是中医学领域中的重要观点之一。这不仅仅是一方水土一方人的问题。（如平原地区的人进驻高原地域生活不久即可换上“高源性心脏病”，而当地人却没有任何不适）人体生理与病理都反映着天人相应的道理。《内径》中的“异法方宜论”讲的人的饮食习惯和居住环境的不同、所患疾病和治疗也因之各异。就是同一地域的人，因四时气候特点不同，其辨证论治也有其相应地变化。如冬慎用石膏，夏慎用麻*；夏热暑湿霉雨季节多暑湿病和湿热病，因此无论在论治外感，还是论治胃肠疾病，都应该考虑到与湿邪是否有关，此时用藿朴夏苓汤、三仁汤、六和定中汤的机会就显然多了。中医治病用药，不忘时节，这是中医学的特点之一。因人、因地、因时，而治病用药各有所宜，这也是中医的长处。
五、治病不效时，要考虑其他因素
中药治病不效时，首先要首先要考虑的就是辨证论治是否正确，如果辨证、立法、组方用药等方面准确无误，就要考虑其他因素的可能。方中的药物用量是否合于病情，这包括药剂人员投药时是否按医生处方用量而准确无误；所用药物是否按要求跑制加工，如酒*与熟*；需打碎的药是否打碎了，如赤小豆、栀子、连翘；药品有无伪品；当切片的是否切了，如笔者所见白芍不切，柱状给药，人参不切等情况时有发生，直接影响药效；煎药方法是否准确；药后调养是否注意了，有无“劳复”和“食复”的可能；服药期间饮食禁忌是否正确，上述诸多因素，无一不与疗效相关。所以医生不仅要审证处方用药，还要虑及可能干扰药物治疗的其他因素，从而尽力避免发生，保证疗效。
六、最重要的还是辨证论治
目前，在中西医结合的情况下，有人提出辨病与辨证的关系云云。诚然，在临床实践中有西医的某病多属中医的某方证，如胆囊炎多为中医的肝胆郁热，投大柴胡汤或小柴胡汤加减治之可遇，但只能说是多数，而不可一概而论。最多见的是，西医的某病，在中医角度上讲，有好多病证类型，如慢性肠炎，慢性肝炎，慢性肾炎，慢性胃炎等，中医之治，就要分清寒热虚实，有无气滞血瘀，湿热内蕴等情况，立法处方用药各异，抛开了中医的灵*-辨证论治，则难以相信的，难以取效的。
七、抓病机一方可治多病
病机相同，尽管临床表现不一，病名不同，却可用同一方治之而愈。《伤寒论》中猪苓汤证二见，吴茱萸汤证三见，即是其例，所谓“异病同治”，也就是异在病状病名上，同在病机上，方可同治。比如，吴鞠通的薏苡竹叶散，原本是治疗湿泛肌表而不得宣透的白?病；但笔者在临床实践中，遇其凡属湿郁肌表偏有热的风疹（荨麻疹）、皮肤一般性湿疹、扁平疣、服用西药或食鱼虾等造成的过敏性皮疹和水肿，妇女的面部*褐斑等，常以薏苡竹叶散为底方调治、收效甚好。又如凡见舌苔水滑，舌体胖大、便溏等属于水气上冲的高血压、美尼尔综合症、心血管疾病、呼吸系统疾病等，笔者多以苓桂术甘汤加减变化而取效。所以，在辨证论治过程中，抓病机要比抓主症更确切、更重要，只是作到这一点，需要一定地努力才能达到，可谓是高屋建瓴了。因此，《伤寒论》首方，《金匮要略》首方，合计首方。在辨证论治中，抓病机，灵活运用加减变化，数之可十、推之可百。再加上后世有效之良方，大抵无所难。
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