上期我们讲到了狭窄型克罗恩病今天我们讲解了克罗恩病肠道狭窄的类型、狭窄形成的原因、形成狭窄后可能会引起的症状。
这期我们将给大家讲讲狭窄型克罗恩病的治疗。废话不多说~开始今天的内容吧~
狭窄型克罗恩病治疗
药物
治疗
治疗狭窄型克罗恩病的药物还是以传统治疗药物为主，这对于炎性狭窄是有效的，其中主要包括糖皮质激素、免疫制剂或生物制剂。
1.糖皮质激素是诱导活动期克罗恩病缓解的有效药物，也是治疗肠段炎性狭窄的首选药物。但有研究表明糖皮质激素也有可能会加重肠道的狭窄，所以对于预期行手术治疗的患者应当避免糖皮质激素的使用。
2.免疫抑制剂主要包括硫唑嘌呤，但因硫唑嘌呤的起效不如糖皮质激素迅速，所以一般在症状缓解后作为维持缓解、预防狭窄加重或新的狭窄产生的药物使用。
3.生物制剂比如英夫利昔单抗可以控制克罗恩病患者肠腔狭窄处的炎症反应并阻止纤维化进展。
但药物对于纤维性狭窄的治疗是有限的，因为目前抗纤维化的药物疗效和安全性仍然是不确定的。而单纯的控制炎症不足以阻止疾病的进展，最终仍然会发生狭窄。这样看来，单纯的药物治疗是不够的。
肠内营养
治疗
是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质的方式。最常见的为胃管，还有鼻十二指肠管，鼻空肠管等等。用于治疗部分性性梗阻的活动期克罗恩病可有效控制疾病活动度、并可减轻炎性反应以缓解梗阻的好处。但只是作为一种辅助药物治疗、内镜治疗的方法。
内镜
治疗
对于纤维性狭窄，目前主要治疗方法就是内镜治疗。其目的是减轻梗阻和梗阻的相关症状，延迟及防止手术，并可以提高患者的生活质量。在保留肠段、延缓手术及减少手术次数等方面具有一定优势。内镜治疗最常见的主要是内镜下球囊扩张术和内镜下狭窄切开。而根据患者肠道狭窄的相关情况，例如内镜医生的视角、肠道狭窄的长度、狭窄的形状、是否为成角狭窄（指狭窄部位存在弯曲）或多发狭窄（狭窄发生的部位是一个还是多个），医生会选择与患者情况相适应的内镜治疗方式。
一.内镜下球囊扩张术
是指在内镜的直视下在狭窄部分放置扩张器来达到扩张狭窄的肠道管腔的一种方法。对于出血风险较高、狭窄长度小于4cm、对称狭窄、成角狭窄和多发狭窄应选用球囊扩张术。在手术前，需保证患者处于一个适宜手术的状态，要保证营养良好、血压稳定在/mmHg、没有凝血、肝肾功能、呼吸功能等异常，精神无异常，可以正常配合手术过程。
虽然球囊扩张术是一个相对安全、创伤小的手术，但仍存在相关的并发症。最常见的是出血和穿孔，出血主要是由于狭窄部位的过度扩张所引起的黏膜撕裂或是操作不当引起的黏膜擦伤，所以在手术过程中为避免出血，会在扩张后内镜直视下再观察一段时间，如果出血发生，可以局部喷洒止血药物、止血夹夹闭出血点等方式控制出血。出血严重时，需要紧急外科手术干预。穿孔一般是由内镜镜身引起的管腔穿孔，而当发生穿孔时，治疗主要包括禁食、胃肠减压、抗感染、紧急外科手术修补等。球囊扩张术的相关并发症在及时治疗干预后大多可以好转治愈。
二.内镜下狭窄切开
是指在狭窄部位切除部分狭窄组织以达到改善肠道狭窄状态的一种方法。对于狭窄长度小于7cm、不对称/对称性狭窄选用狭窄切开，然而成角狭窄因为肠道狭窄部位弯曲、存在一定角度，并不适合进行切开手术。相比于球囊扩张来说，切开术具有更大的疗效、穿孔风险也较低，但其可能会导致迟发性出血，主要是因为操作过程中损伤到血管等引起，可以通过内镜止血夹、止血喷雾等方式防治出血，在极少数情况下，出血严重的患者可能需要栓塞、外科手术治疗。
三.手术与内镜联合治疗
对于克罗恩病多发狭窄的患者来说，单纯内镜或者单纯手术治疗都有各自的局限性，而我们在临床实践中发现外科手术联合内镜下狭窄切开术可以兼顾各自的优势，即外科手术切除严重肠道狭窄和内镜治疗减少肠道的切除。
我们中山六院自年以来开展了这种联合治疗方式，患者术后梗阻症状缓解，未出现穿孔、出血等并发症，现患者恢复良好且对疗效满意。综上所述，这种联合治疗方式就目前看来具有可观的前景，特别是在保留肠段、减少手术次数即延缓手术方面具有独到优势。
图为郭勤教授为狭窄型克罗恩病患者行小肠镜下球囊扩张、狭窄切开，术后患者腹痛缓解
四.手术治疗
由于手术后吻合口狭窄风险逐年升高，部分患者难以避免多次外科手术治疗，尤其是克罗恩病患者出现多节段狭窄时单纯的手术会面临许多困难，相比之下，内镜治疗具有自己独特的优点。但在药物治疗效果不佳和内镜治疗失败或不能进行内镜治疗后，手术切除病变肠段是目前最常用的治疗策略。狭窄成形术是另一种狭窄性克罗恩病的治疗中的一种安全有效的治疗方法。其他手术方式如腹腔镜手术也是一个目前外科医生的常用选择。
狭窄的后果
克罗恩病是累及肠壁全层的慢性炎性疾病，而反复炎症纤维化导致肠道狭窄、因狭窄所致肠梗阻是其最常见的并发症。如果梗阻持续不缓解、未及时得到治疗，会出现严重的不良反应，比如电解质和酸碱平衡失调、菌群失调、体液失调，也就是人体的自身平衡遭到破坏，更严重的会导致肠管坏死、腹膜炎甚至穿孔，肠管坏死是因为肠壁梗阻后会导致相应部位的血供不足；腹膜炎是由于肠道发生了炎症扩散到全腹，甚至会由于严重的感染出现感染性休克；穿孔是由于肠道梗阻部位的近端想要排出肠内容物而强行通过，但远端又发生了梗阻导致其无法通过，最终引起穿孔，肠内容物通过穿孔部位又会进一步加重腹腔的感染、出现腹膜炎的相关症状及临床表现，此时预后差，病情重。所以及早鉴别狭窄情况、及时就医是至关重要的。
最后结语
对于克罗恩病所致的狭窄来说，一般药物逆转狭窄的作用有限，而内镜治疗具有创伤小、恢复快的优势，已经逐渐成为克罗恩病狭窄的标准疗法。但如果药物、肠内营养以及内镜治疗仍不能缓解的肠梗阻或者肠梗阻症状反复发作，手术则成为最终的选择。而就目前本院开展的手术联合内镜治疗方案具有其独到的特点，特别是在保留肠段、减少手术次数即延缓手术方面。
部分图片来源：LanN,etal.GastrointestEndosc.;90(2):-;RiederF,etal.Gut.Jul;62(7):-84本文指导专家
消化内科郭勤副主任
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，医院消化内镜中心副主任，中华医学会消化病学分会炎性肠病学组内镜Club委员，湖南省消化病学专业委员会委员，中国医药教育协会炎性肠病专业委员会委员，中西医结合学会消化内镜学专业委员会小肠镜组委员，北京医学奖励基金会IBD专委会委员，湖南省IBD医生联盟理事。曾是中南学“”人才，医院“”人才，是国家卫计委“极光计划”专家。曾是国家精品课程内科学和临床技能学骨干教师，湖南省炎症肿瘤重点实验室骨干成员。
在临床工作方面积累了丰富的经验，熟练处理消化内科危急重症及疑难杂症，特别擅长小肠疾病和炎性肠病的诊疗；熟练掌握各种消化内镜的操作，熟悉各种内镜下诊疗，特别是小肠镜检查及治疗（小肠镜下狭窄成形术、EMR、肿瘤局部治疗，异物取出、内镜下血管瘤治疗等）。
在科研方面，主要从事消化道炎癌发病机制研究，主持国家自然科学青年基金一项和湖南省自然科学基金重点项目两项，湖南省自然科学基金一项，国家教育部博士点基金项目一项，参与国家计划和国家自然科学基金面上项目等课题多项。在SCI杂志及国家核心期刊上发表论文数十篇，参加多部医学专著的编写工作。
临床工作重点：炎症性肠病的诊治，小肠镜诊治，消化内镜下微创治疗。
门诊时间：
周一上午（炎症性肠病门诊）
周三上午（消化内科门诊）
消化内镜中心工作时间：
周一上午，周二、三、四下午
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