医院＆广东省医学科学院
耳鼻咽喉头颈外科
陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室
近日，一位陕西西安的妈妈在阅读了我的科普文章《现代版的锯箭疗伤：一例外院第二鳃裂瘘管诊治的思考》之后，担心自家女儿的疾病转归，通过网络咨询。
患儿的具体情况如下：2岁7个月，年4月确诊”鳃~耳综合征“，诊断包括”双侧第二鳃裂瘘管、双侧耳前瘘管、右耳听力下降（感音神经性聋）”，年5医院接受了“双侧第二鳃裂瘘管切除术”，术后1年多时间里，频繁发生咽喉疼痛，疼痛较有规律每次持续20天左右，服用抗生素后可缓解，曾自行使用多种提高免疫力的药物，但咽喉疼痛频繁发作。术后颈部B超检查有没有提示异常。家长担心“咽喉疼痛与扁桃腺没有切除有关”。就着这个话题，本篇我们专门来谈谈第二鳃裂瘘管手术是否需要切除扁桃腺的疑惑。
根据瘘口的有无，第二鳃裂畸形可以分为瘘管型、窦道型和囊肿型。
第二鳃裂畸形约占所有鳃裂畸形的90%，但是，第二鳃裂瘘管或窦道相对少见，仅占所有第二鳃裂畸形的10%。
在第二鳃裂畸形中，不同于囊肿型病变，瘘管型或窦道型有明显的侧别倾向，右侧好发，占比约90%。
不同于囊肿型好发于成人阶段，第二鳃裂畸形的瘘管型或窦道型好发于婴儿及幼童阶段。
胚胎早期，受异常因素影响，第二鳃裂、咽囊不完全闭合和鳃膜的完全贯穿，导致鳃裂和咽囊相互沟通，遗留完整的连通皮肤与粘膜的瘘管。
第二鳃裂：闭合
第二咽囊：腭扁桃体
第二鳃弓：面神经、面部表情肌、镫骨肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹、镫骨、茎突、舌骨小体、舌骨体上部、镫骨动脉
第二鳃裂瘘管上行到颈总动脉分叉部，直角拐弯穿入颈内与颈外动脉分叉处，同时跨越舌咽神经，进而穿透咽上缩肌，内瘘口终末端开口同侧扁桃腺下极隐窝。
由于部位隐蔽，不易显露，临床难以常规窥及，即便采用电子喉镜检查。
理论上，第二鳃裂瘘管内瘘口端切除不彻底或者残留过多，由于残留瘘管的持续分泌，可能导致局部潴留囊肿，继发感染。
也许因为第二鳃裂瘘管的内瘘口终于同侧扁桃腺的隐窝，于是许多同行固执且教条地认为，应该将扁桃腺一并切除，才能彻底根治。真的如此吗？
我们先来看看其他鳃裂瘘管或窦道的内瘘口是如何切除的。比如，针对第一鳃裂瘘管或仅有内瘘口的第一鳃裂窦道，我们通常是追溯到外耳道的底部，结扎并切除瘘管组织；针对梨状窝瘘，开放性手术中，我们是追溯到梨状窝底部结扎、切除瘘管组织。
除了对比，不妨再来看看已有的文献。医院儿童耳鼻咽喉头颈外科，年发表在《InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology》的一个回顾性对照研究，总共有74例第二鳃裂畸形（包括囊肿、窦道、瘘管）接受手术，一组（14例次）切除完整瘘管组织+扁桃腺，另一组靠近咽腔结扎切除瘘管并保留扁桃腺，所有病例术后随访，结果显示切除扁桃腺与否根本不影响瘘管的复发。
回归具体的临床实践，从手术无菌原则的角度考虑。假设将扁桃腺一并切除，手术中由于同时存在颈部切口和口咽部切口，上下贯通，颈部相对无菌的术区易于继发感染。
此外，机体的免疫功能也是需要医者全方位考虑到一个方面，第二鳃裂瘘管好发与婴儿或低龄幼童，此年龄阶段，扁桃腺是上呼吸道门户的防疫卫士，肩负重要免疫功能，如果盲目切除（双侧病例可能切除双侧），可能影响机体免疫能力。
既然，扁桃腺没有必要切除，那瘘管又该切除到哪里呢？基于多因素考虑，实践中，第二鳃裂瘘管头端的切除，应该尽量追溯、靠近内瘘口末端，距离咽侧壁2-5mm处结扎。切除前，应清晰显露并保护好颈总动脉分叉部及舌咽神经。
残留一小段瘘管2-5mm，开口于扁桃腺隐窝，可自行排除分泌物，一般不会继发瘘管潴留和炎症。
读完此篇，您觉得第二鳃裂瘘管手术还需要常规切除扁桃腺吗？
精准的外科术式，应如现时新冠疫情中奉行的“人民至上、生命至上”的科学精准防控，才能让患者在治疗中最大获益。
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文：陈良嗣头颈腺体及先天疾病诊治工作室
广东。广州
终稿于年12月7日（壬寅大雪）
（ILMSS、GBO）
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