白癜风的治疗与预防 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4447740.html白癜风的治疗与预防 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4447740.html近期的欧洲泌尿外科杂志邀请美国Albertsen教授就前列腺癌的PSA筛查的意义和治疗价值进行了评论。
他引经据典，对根治性前列腺切除术是否可以改变前列腺癌的自然进展提出质疑，同时也呼吁所有进行根治术的泌尿外科医生都应该认真拜读本期的文章。
威廉·哈斯特德的前列腺癌理论
在过去的年里，泌尿科医生通过WilliamHalsted的研究范式来观察前列腺癌，认为癌症在单一的位置生长，并最终扩散到淋巴结和远处转移。
早期前列腺癌治疗的先驱，如Barringer和Young，提倡前列腺癌筛查，以便在早期发现这种疾病，在转移发展之前进行治疗。
Stamey年关于前列腺特异性抗原（PSA）的报告，以及Catalona年关于PSA检测可以提高局部癌症识别率的研究，受到了美国泌尿科医生的热烈欢迎，并导致前列腺癌的发病率剧增，根治性前列腺切除率显著上升。
支持Halsted研究范式的学者均认为PSA筛查对前列腺癌的治疗有帮助，可以改变前列癌的疾病进程。
但是，PSA筛查也会带来一些问题，如过度检出无临床意义的早期疾病，即过度筛查。有人对此产生了质疑，特别是瑞典和英国的泌尿科医生，不愿接受Halsted的研究范式。
他们认识到，Halsted的理论只有满足这两个要求时才有意义：（1）在早期、局部阶段可以发现具有临床意义的疾病；（2）可以改变疾病自然进展的干预措施。
永远争议的问题：PSA筛查
PSA筛查一直是个争论的话题。
PSA筛查是否能在局部阶段识别出具有临床意义的前列腺癌？CAP筛查试验的结果证实答案是否定的。
PSA检测主要识别Gleason1组疾病，较少识别Gleason2组疾病，很少发现Gleason级别3-5组相对罕见的高级别肿瘤。
这些发现与Thompson等人年的报告一致，该报告发现高分化前列腺癌在老年男性中非常常见，其发病率是最初怀疑的四倍多。Johansson等人的试验表明，大多数患有高分化前列腺癌的男性在20年的随访中几乎没有疾病进展。
Albertsen等对年至年康涅狄格州多名确诊为局限性疾病的男性的自然病史进行了追踪研究，证实了这些发现。
前列腺特异性抗原（PSA）检测可以确定前列腺癌处于局部阶段，但更常见的是发现惰性的前列腺肿瘤患者，这种疾病很少发展为有临床意义的重大疾病。
以上两个试验的结果对PSA筛查能识别出具有临床意义的局限性前列腺癌的结论提出了大大的疑问。即便是局限性前列腺癌，这些惰性前列腺肿瘤真的需要治疗吗？
但是，如何识别哪些是惰性肿瘤仍然未知。
外科手术真的对前列腺癌有用吗？
三个当代的随机试验用以评估根治性前列腺切除术是否可以改变前列腺癌的自然进展。包括斯堪的纳维亚前列腺癌4组试验（SPCG4）、前列腺干预与观察试验（PIVOT）和前列腺癌检测与治疗试验（ProtecT）。
在本月的欧洲泌尿外科杂志上，Wilt等人发表了PIVOT试验的20年结果。他们的结果与其他两个试验的结果一致。现有大量的证据表明，在诊断出局限性前列腺癌后，手术最多只能使长期生存率略微提高。
这些试验主要因患者招募方式不同。参与SPCG4试验的患者通常是临床诊断，而不是通过筛查，而参与PIVOT和ProtecT试验的男性则是根据PSA检测来确定的。PIVOT试验中的男性通常比美国新诊断疾病的典型患者年龄大。ProtecT试验中的男性直接从CAP筛选试验中招募，因此反映了基于人群的筛选的结果。因此，ProtecT试验中的患者从筛查到临床表现的时间（即提前期）最长；PIVOT试验中的患者提前期较短；而SPCG4试验中的患者几乎没有提前期。
这三个试验给我们的最大启发是什么
Halsted模型是正确的，但仅适用于PSA检测确定的一小部分患者。这些试验均显示Gleason1组疾病患者的手术对其生存没有任何益处。只有很少的患者中能从干预中获益的，但有可能损害他们的生活质量。
遗憾的是，这些试验都没有招募到足够数量的Gleason≥3组最有可能死于前列腺癌的患者。SPCG4和PIVOT试验的20年结果显示，在这组患者中，手术没有任何生存优势，但这可能反映了由于样本量小而导致的II型统计误差。
本月欧洲泌尿外科杂志主要确认SPCG4试验的结果，即手术治疗可能是中等风险年轻男性前列腺癌最有效的方法。SPCG4试验表明，接受手术的男性死于前列腺癌的绝对风险降低了11%，而Wilt等人报告，在20年的随访中，绝对风险降低了5.7%。这种差异可能反映了PSA筛查的提前期。
ProtecT试验显示：对Gleason2组疾病患者进行干预，没有生存优势，但是主动监测组中一部分男性在10年时经历疾病进展，结果表明，20年时可能出现生存差异。
手术或放疗到底有没有降低前列腺癌死亡率？
如果手术和放射治疗对PSA检测确诊的患者没有益处，如何解释自年以来美国观察到的前列腺癌死亡率下降？流行病学分析表明，Fisher对疾病进展的预测比Halsted的更可能解释PSA检测的积极影响。
前列腺特异性抗原（PSA）检测诊断为前列腺癌的男性患者的生存率增加，可能是由于在那些有临床意义的前列腺癌患者中早期使用抗雄激素治疗，而不是通过手术或放射治疗。
Wilt等人以及SPCG4和ProtecT研究小组，为我们提供了外科手术如何影响前列腺癌进展的重要科学证据。他们的论文，包括本期欧洲泌尿外科杂志上发表的论文，应该要求所有泌尿科医生阅读，特别是那些进行根治性前列腺切除术的医生。
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编辑：杨洁｜刘海洋
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